第一章   总  则

　　第一条  为加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提高群众看病就医满意度，结合我县实际，特制定本办法。

　　第二条  医疗质量考核范围为：各卫生院、社区卫生服务中心（含辖区内村卫生室、个体诊所）；局直医疗单位；民营医院。

　　第二章   指导思想

　　第三条  深入贯彻落实《医疗质量管理办法》，逐步建立全面、科学的医疗机构医疗质量考核评价体系，切实增强质量意识，保障医疗质量和安全，促进医疗质量管理持续改进。

　　第三章   考核内容和标准

　　第四条  医疗机构医疗质量考核的内容：

　　（一）医疗质量。组织管理，医疗质量18项核心制度及落实情况，急诊科（室）建设，住院病历管理与医疗文书书写，医技科室质量管理，手术开展及安全情况，抗菌药物合理使用，“平安医院”创建工作，基本技能实践操作等。

　　（二）护理质量。护理人员配备及仪容仪表，无菌管理，整体护理，急救物品、药品，护理文书书写等。

　　（三）医院感染管理工作。包括组织管理与制度建设，基础设施与重点环节管理等。

　　（四）药事管理工作。综合管理，药库、药房管理和药品质量，麻、精药品管理等。

　　（五）村卫生室（诊所）。依法执业，医疗质量与医疗安全等。

　　第五条  考核实行百分制，《昌乐县2017年医疗机构医疗质量考核标准》另行制定。

　　第四章   考核方法和程序

　　第六条  坚持平时考核与定期督查、考核相结合，定性分析与定量考评相结合，实效考核与社会评价相结合。

　　（一）平时考核。包括业务培训考试成绩，病历点评、处方点评、大比武等成绩，数据报送等。

　　（二）半年考核、年度考核。考评组对照考核标准，采取听汇报、实地查看、随机抽查、查阅资料、现场访谈和测试、召开座谈会和问卷调查等方式进行考核。

　　第七条  局直医疗单位、卫生院（社区卫生服务中心）和民营医院由县卫计局组织考核；村卫生室、诊所由卫生院（社区卫生服务中心）组织考核，县卫计局组织对卫生院考核结果进行复核。

　　第八条  每年7月份、12月份对卫生院（社区卫生服务中心）、民营医院、局直医疗单位进行半年和年度考核;同时，县卫计局对每个卫生院（社区卫生服务中心）随机抽查2个卫生室，考核成绩列入卫生院（社区卫生服务中心）考核成绩。

　　对局直医疗单位的考核，由县卫计局采取聘请第三方的方式，组织市级以上专家进行。对卫生院（社区卫生服务中心）、民营医院的考核，由县卫计局组织二级及以上医疗机构专业人员进行。

　　第五章  计分方式

　　    第九条  平时考核、半年考核、年度考核得分：平时考核占20%，半年考核占30%、年度考核占50%。

　　第十条  加分。凡医疗质量方面获得各种奖励，出色完成相关工作给予加分。加分标准：

　　（一）各单位受到省级、市级、县级、局级单位单项工作奖（含工作经验和调研成果在县级以上公开发表交流），分别按3、2、1、0.5分不同档次加分；等级奖分别按一、二、三等奖2、1.8、1.5；1.5、1.3、1；1、0.8、0.5；0.5、0.3、0.1加分。

　　同一项目获得不同级别、等次的表彰奖励，按最高级别、等次加分。

　　（二）承办省、市、县检查、调研等工作任务的，分别按3、2、1加分。

　　（三）加分计算方法：加分总分为10分。考评计分时，将根据各单位申报加分核准情况，以申报加分核准分数最高者作为计算本年度加分的参比基数分别统计核算各单位的加分分数，即：

　　某单位加分分数＝〔某单位申报加分的核准项目(累计)分数／本年度申报加分核准项目(累计)分数最高单位的分数〕×10分。

　　第十一条  扣分。凡受到医疗质量方面各种批评，行政处罚，发生医疗责任侵权，违纪违规受到立案调查及处理，未及时上报相关材料、完成相关工作给予扣分。扣分标准：

　　（一）受到国家省、市、县、局级相关部门通报批评、行政处罚的，将分别按不同档次扣5、4、3、2分，同项内容按最高级别扣分。

　　（二）《医疗机构不良执业行为记分通知书》中的记分,等额扣分。

　　（三）凡发生医疗责任侵权（含孕产妇死亡），经鉴定、法院判决、调解或医患双方协商，医院负主要责任以上的，每起扣10分。

　　（四）上报资料不及时，每次扣0.5分，漏报每次扣1分。

　　（五）业务培训会议迟到、早退的每次扣1分，缺席的每次扣1分。

　　（六）因推诿病人、服务态度等医德医风投诉，每次扣1分；调查属实的扣2分。存在不正常诊疗服务病人，或者介绍病人获利问题的，每查证1例扣5分。

　　（七）发生重大责任医疗事故或者造成重大影响的医疗纠纷等，实行一票否决。

　　第十二条  全年考核得分。

　　医疗机构医疗质量全年考核得分＝平时考核得分×20%+半年督导考核得分×30%＋年度考核得分×50%＋加（扣）分。

　　第六章  考核结果运用

　　第十三条  医疗质量考核名次实行分类确定。

　　卫生院和民营医院根据全年考核得分情况分别排名，其它医疗机构不排名。考核结果全县通报。

　　卫生院（社区卫生服务中心）按照1：2：3的比例确定一、二、三等奖。

　　第十四条  对医疗质量抓得好，医疗业务发展增长快的卫生院，给予适当扶持；对考核结果连续两年位列全县后二名的卫生院（社区卫生服务中心），其班子进行约谈，责成书面检查，并对院长进行调整。

　　第十五条  民营医院考核分数60分以上70分以下，限期整改，考核分数60分以下的，责令停业整顿，仍然不合格的，注销医疗机构执业许可证。

　　第十六条  医疗机构在考核中发现以下情形的，依法给予相应处理。

　　（一）开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，依据国家有关法律法规进行处理。

　　（二）有下列情形之一的，责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：

　　1、未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；

　　2、未建立医疗质量管理相关规章制度的；

　　3、医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；

　　4、发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；

　　5、未按照规定报送医疗质量安全相关信息的。

　　第七章   附  则

　　第十七条  《昌乐县2017年医疗机构医疗质量考核标准》的相关指标，上级有新的要求，将按其要求进行考核。

　　第十八条  本办法由县卫计局负责解释。

　　第十九条  本办法自发布之日起施行。