为进一步健全基层医疗卫生服务体系，加强乡镇卫生院内涵建设，提升服务能力，根据山东省卫生计生委《关于印发〈山东省乡镇卫生院评价办法（试行）〉的通知》和《潍坊市乡镇卫生院评价工作方案》要求，结合我县实际，现制定《昌乐县乡镇卫生院评价工作方案》并印发给你们，请认真组织实施。

附件：1.山东省乡镇卫生院建设与管理标准贯标程序指南

2.山东省乡镇卫生院评价申请表

3.昌乐县乡镇卫生院评价工作领导小组成员名单

                                                                                 昌乐县卫生和计划生育局

                                                                                       2018年4月19日

昌乐县乡镇卫生院评价工作方案

为保证全县乡镇卫生院评价工作科学、规范、有序进行，根据山东省卫生计生委《关于印发〈山东省乡镇卫生院评价办法（试行）〉的通知》（鲁卫基层字〔2017〕11号）、《山东省乡镇卫生院建设与管理标准（试行）》和《潍坊市乡镇卫生院评价工作方案》，结合我县实际情况，特制定本方案。

　　一、指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为指导，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务品位为核心，全面加强乡镇卫生院能力建设和管理，强化内涵建设，规范乡镇卫生院运行机制，促进乡镇卫生院可持续健康发展。

　　二、工作目标

　　通过开展乡镇卫生院评价，提高乡镇卫生院的服务质量和技术水平，促进卫生人才队伍建设，优化就医环境，规范执业行为，充分发挥乡镇卫生院医疗、预防、保健、康复等综合服务功能，提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，提高群众满意度。

　　三、评价范围和等级

范围：执业注册名称为乡镇卫生院的基层医疗机构。医务人员少于10名的乡镇卫生院暂不参加评价。

等级：乡镇卫生院等级分为甲等乡镇卫生院、乙等乡镇卫生院和不达标三种。

对符合二级医院基本标准的甲等乡镇卫生院，可按有关程序申请二级医院评审，评审合格参照二级甲等或乙等医院管理。

四、评价标准

按照《山东省乡镇卫生院建设与管理标准（试行）》（以下简称《标准》）评价。

五、评价步骤和时间安排

乡镇卫生院等级评价4年为一个周期，2018-2021年为第一个周期。

（一）自评申报阶段

乡镇卫生院按照“先达标再评价”的原则和《山东省乡镇卫生院建设与管理标准贯标程序指南》（附件1），建立健全各项规章制度，认真改进各项工作。经自评达到《标准》后向县卫生计生局提出评价申请，提交评价材料。乡镇卫生院自评工作应在该单位启动评价4-6个月内完成。

乡镇卫生院评价材料包括：山东省乡镇卫生院评价申请表（附件2）、乡镇卫生院自评报告、《医疗机构执业许可证》（正、副本）复印件。

（二）县级评价阶段

县卫生计生局对乡镇卫生院提交的评价材料进行审查，符合条件的，组织专家对申报的乙等乡镇卫生院进行评价，对申报的甲等乡镇卫生院进行初评。评价（初评）情况自乡镇卫生院提交评价申请后30天内报市卫生计生委。

（三）市级评价阶段

市卫生计生委对县卫生计生局提交的评价（初评）情况进行审核，组织专家对乙等乡镇卫生院抽查复检，对申报的甲等乡镇卫生院逐家进行评价。市卫生计生委自县卫生计生局提交评价（初评）情况后60天内，完成评价工作，并根据评价报告，作出评价结论，在有关媒体统一进行公示，公示时间为5 个工作日。公示无异议后，报省卫生计生委备案，并由市卫生计生委对评价结论予以发文，确认乡镇卫生院甲、乙等级，授予相应牌匾。

评价结论自发文之日起，满4年后须进行复评。乡镇卫生院应于到期前3个月向县卫生计生局提出申请，期满未申请将自动取消相应等级。

（四）接受省级评价阶段

接受省级乡镇卫生院等级评价工作组对甲等乡镇卫生院进行抽查复核，抽查复核结果与评价结论不一致的，按复核结果认定。

六、评价要求

（一）统一思想，加强领导。乡镇卫生院评价是进一步健全基层医疗卫生服务体系，加强基层医疗卫生机构内涵建设，提升乡镇卫生院服务能力的一项重要措施，各卫生院要高度重视，切实加强组织领导。县卫生计生局成立由主要负责人任组长的评价工作领导小组（附件3），下设办公室，具体负责全县乡镇卫生院评价工作，同时成立评价工作专家库。各大组领导要加强包靠、协调、督导，推进乡镇卫生院评价工作落实。各卫生院也要成立相应组织，制定工作方案，明确职责，落实任务，确定分管领导和联络员，确保评价工作的顺利开展。

（二）精心组织，积极申报。各卫生院要召开乡镇卫生院评价工作动员会，部署落实评价各阶段工作。要按照《昌乐县乡镇卫生院评价工作方案》的总体安排，结合实际制定本单位具体的工作方案，统筹安排、精心布置，做好自查、审核上报等各项工作。要认真组织对《标准》及相关文件的培训与学习，严格掌握评价标准，积极做好自查创评工作。本周期内所有符合条件的乡镇卫生院，都要开展评价工作。

（三）严格标准，加强管理。各卫生院要以严肃认真的态度提出申请和接受评价，不得以虚假资料或以其他不正当手段干扰评价工作。县卫生计生局和评审专家组要认真把好评价材料审核关，确保真实，发现有弄虚作假行为者，取消该卫生院本周期参加评审的资格，情节严重的予以通报批评。要加强对评价工作的后续管理，针对被评价卫生院存在的主要问题，进行定期或不定期重点检查。

对乡镇卫生院评价工作有关的各种原始材料要及时存档，保存期为4年。

附件1

山东省乡镇卫生院建设与管理标准贯标程序指南

贯彻执行《山东省乡镇卫生院建设与管理标准》（以下简称“贯标”）是乡镇卫生院的一项战略性工作，贯标达标结果如何，取决于贯标过程的适宜性、充分性和有效性。因此，必须实施正确的过程方法，以确保贯标的有效性，为此，特制定本指南，供各乡镇卫生院贯标参考。

1. 贯标的主要程序

2.贯标过程控制要点

2.1领导和工作机构。重点是制定工作职责和任务要求的充分性、适宜性和有效性。在本过程中应选拔确定在管理、临床、中医、护理、急诊、医院感染管理(包括消毒供应管理)、公共卫生、检验、药剂、财务管理、信息管理等工作中的贯标骨干(具备相关工作的策划和文件编写能力)。切忌不适宜、不充分的搞形式、走过场。

2.2全员培训,要通过培训让全院职工理解、掌握标准和相关法律法规,并能够应用到工作实践中。本过程是砍柴之磨刀功能。

2.3第一次自评。本过程按照标准检查本院所策划制定的文件的充分性和适宜性,再按照文件查看执行情况。重点在文件的充分性和适宜性。

2.4第一次整改与整改验证,本过程要重点改进文件的充分性、适宜性,文件执行过程的问题整改,重点是采取纠正措施(防止该问题再次发生的措施)的有效性。

2.5运行监控,在3个月以上的运行中,应按照2.3和2.4条款的要求,实施连续不断的监测和改进。

2.6第二次自评和整改,同第一次自评,但重点是工作结果对标准和文件的符合性。

2.7专家评价,按标准模拟评价,查出的问题整改结果最好由专家组验证,并注重与专家组的沟通交流。

附件2

山东省乡镇卫生院评价申请表

附件3

昌乐县乡镇卫生院评价工作领导小组成员名单

组  长：张义增   县卫计局党委书记、局长，县中医药管理局局长

副组长：孙业新   县卫计局党委委员、副局长

        李志远   县卫计局党委委员，县红十字会办公室党支部书记

        林  艳   县卫计局副局长，县红十字会办公室主任

        赵良增   县卫计局党委副书记，县计生协会会长

        张庆梅   县卫计局党委委员，县中医药管理局专职副局长，县妇幼保健计划生育服务中心主任

        郭  琳   县卫计局党委委员、副局长

        李守利   县卫计局党委委员，县疾控中心党支部书记、主任

成  员：刘风东   县干部保健办公室主任

        孟庆波   县卫生计生监察大队大队长

        刘振宇   县爱卫办主任，县卫计局基本公卫科科长

        刘亚萍   县卫计局组织人事科科长

        徐松亭   县卫计局规划财务科科长

        唐保建   县卫计局医政科科长

        朱英建   县卫计局基层指导科科长

        王书吉   县卫计局疾控应急科科长

        李玉洁   县卫计局妇幼计生科科长

        刘晓亮   县卫计局中医药管理科科长

        亓建伟   县卫计局药政科科长

        张兴华   县卫计局宣教科科长

        郭洪生   县卫计局信息科科长

领导小组下设办公室，办公室设在局医政科，刘风东兼任办公室主任，唐保建兼任办公室副主任，负责领导小组日常工作。