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居民基本医疗保险政策解答
作者: 来源: 时间: 2015-09-24 14:09:00

 

居民基本医疗保险政策解答

 

1.居民基本医疗保险参保范围

本市行政区域内,不属于职工基本医疗保险参保范围的农村居民、城镇非从业居民、大中专院校学生以及其他在本地长期居住的居民。

2.居民基本医疗保险医疗年度

居民基本医疗保险医疗年度为每年11日至1231日。

3.居民基本医疗保险缴费时间

我市2016年度居民基本医疗保险缴费时间为201591日至1130日。

4.参保居民缴费标准是多少?

居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准。个人缴费设两个档次。一档为每人每年130元,二档为每人每年240元,居民以家庭为单位选择同一缴费档次。

5.我市居民如何参保?

遵循整户参保的原则,具有本地户籍的农村居民、城镇非从业居民,可凭户口簿参保。在本市就读的大中专院校学生,凭学籍参保;非本市户籍的常住居民,凭公安部门出具的居住证(应注明在本市居住的家庭人口)或房产证参保。符合民政部门救助条件的居民,由当地政府根据市城乡医疗救助有关规定资助参保。

6.对困难人员的参保缴费是如何规定的?

对城乡低保对象、农村五保供养对象、政府供养的城镇三无人员、政府供养的孤儿和生活困难的重度残疾人,以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员,根据市城乡医疗救助有关规定,由当地政府按一档标准对其个人缴费部分予以全部或部分资助。

7.参保人员因病住院享受什么医疗待遇?

参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,根据医院的等级和缴费档次确定起付标准和支付比例。参保人员在一级(含社区卫生服务中心、镇卫生院,下同)、二级、三级医疗机构住院,起付标准分别为200元、600元、900元。

选择一档缴费的,参保人员在市内可任意选择二级及以下定点医疗机构,到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明,报参保地社会保险经办机构审核批准,一、二、三级医疗机构支付比例分别为80%70%60%;参保人员未经转诊直接到三级医疗机构住院治疗的,按转诊支付比例的70%支付。选择二档缴费的,参保人员在市内可任意选择定点医疗机构,一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%80%70%

8.参保居民生育享受什么待遇?

参保人员符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围,实行定额结算,定额标准为800元。在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费,按定额标准的70%予以结算,低于定额的按实际发生额结算。参保人员因生育引起疾病的医疗费用,纳入居民基本医疗保险基金支付范围,按居民基本医疗保险规定办理。

9.新生儿如何参保缴费、享受医疗待遇?

新生儿自出生之日起3个月内,凭户口簿或出生医学证明等到县社保中心或镇街社会保险经办机构办理居民基本医疗保险参保手续,缴纳出生当年的医疗保险费,自出生之日起享受出生当年医疗保险相关待遇,超过3个月参保的,自缴费之日起享受医疗保险待遇。

10.享受普通门诊和门诊特殊慢性病医保待遇需要办理什么手续?

普通门诊和门诊特殊慢性病实行定点签约诊疗制度。按照就近方便和自愿相结合的原则,一个医疗年度内参保人员原则上在居住地分别选择一所定点医疗机构作为本人的普通门诊和门诊特殊慢性病签约定点,一般每年签订一次。在未签约医疗机构发生的普通门诊和门诊特殊慢性病医疗费用,居民基本医疗保险基金不予支付。

11.普通门诊统筹报销标准是怎样规定的?

参保人员在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,由门诊统筹基金支付50%,在一个医疗年度内,最高支付限额为450元。

参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。

12.居民基本医疗保险门诊特殊慢性病享受什么医疗待遇?

一个医疗年度内,门诊特殊慢性病统筹起付标准按一、二、三级医疗机构分别为200元、600元和900元。其中,患多种疾病的执行一个起付标准。一档缴费的,符合居民基本医保政策范围内的医疗费用报销比例为60%;二档缴费的,符合居民基本医保政策范围内的医疗费用报销比例为70%

13.居民基本医疗保险年度最高支付限额是多少?

居民基本医疗保险年度最高支付限额为15万元。在一个医疗年度内,参保人员发生的符合规定的医疗费用合并计算,基本医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额。

14.参保人员到定点医疗机构就医需携带哪些证件,怎样结算?

参保人员须持社保卡或者身份证、户口簿等有效证件到定点医疗机构就医,医疗费用实行联网结算。未联网的费用不予报销。

15.参保人员因病情需要市外转院治疗如何办理?

参保人员因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗的,须由参保地最高级别定点医疗机构或者市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转诊证明,并报参保地社会保险经办机构审核批准备案。未办理转诊手续发生的住院医疗费用不予支付。

16.参保人员因病情需要市外转院治疗的报销标准是怎样规定的?

参保人员因病情需要转市外联网医疗机构住院治疗的,按照省统一规定执行。

参保人员因病情需要转市外非联网医疗机构住院治疗的,发生的符合规定的住院医疗费用,个人先自负10%。其中,一档缴费的,剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构转诊支付比例执行;二档缴费的,剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。

17.参保人员发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的如何办理报销手续?

参保人员发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的,应在住院5日内(但须出院前)报参保地社会保险经办机构备案。未备案的,发生的住院医疗费用不予支付。

18.参保人员发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外医疗机构住院治疗的报销标准是怎样规定的?

参保人员发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外医疗机构住院治疗的,发生的符合规定的住院医疗费用,个人先自负20%。其中,一档缴费的,剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构未转诊支付比例执行;二档缴费的,剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。

19.长期在外地居住的参保人员如何办理异地就医手续?

在市外居住1年以上的参保人员,凭临时居住证等到参保地社会保险经办机构办理异地就医手续,在居住地选定3家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构,作为本人的住院就医医疗机构,其门诊医疗费用不予支付。

20.长期在外地居住的参保人员患病住院如何办理报销手续?

长期在外地居住的参保人员患病住院(在居住地选定的定点医疗机构)后,应在住院5日内(但须出院前)将住院信息报参保地社会保险经办机构备案。医疗终结后,参保人员持相关材料,到参保地社会保险经办机构按对应医疗机构级别办理报销手续。

21.居民医疗保险大病报销政策

实行大病保险补偿制度。参保居民经过基本医疗报销后,再进行大病保险补助大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规费用1.2万元以上、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上、20万元以下的部分给予60%补偿;20万元以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予30万元的补偿